Methods
Ethics statement: This study was approved by the Institutional Review Board of Soonchunhyang University College of Medicine (10408 75-201905-SB-026). Informed consent was obtained from the participants.
연구 설계
본 연구는 임신 28주 이상 37주 전에 신생아를 출산한 조산 산모를 대상으로 대화형 스토리텔링으로 면담한 비구조화된 개인적 경험 이야기를 키워드 네트워크 분석인 시각화 분석을 하여 조산 관련 임상증상 표현을 추출하기 위한 내용 분석 연구이다. 주된 질문은 ‘조산에 영향을 준 것은 무엇이었는가?’와 ‘조산이 일어나기 전 경험한 증상은 무엇인가?’였다.
연구 대상
본 연구의 참여자는 임신 28주 이상 37주 전에 MFICU에 입실하여 신생아를 출산한 조산 산모이고, 제외 기준은 임신 37주 0일 이후에 신생아를 출산한 산모이다. 참여자 선정은 순천향대학서울병원 산과 교수가 참여자에게 연구 목적을 설명한 후 참여 희망 산모의 연락처를 받았다. 연구자는 전화로 연구 목적을 설명한 후 참여 의사가 있는 조산 산모와 면담 일정을 정하였다. 면담 전 설명문을 읽은 후 동의할 경우 서명을 하고 면담에 참여하였다. 본 연구 참여자는 조산을 한 산모이기 때문에 특정 성별(여성)만을 대상으로 하였다.
자료 수집
자료 수집은 2019년 8월 16일부터 12월 4일까지 이뤄졌다. 면담 일정을 정한 후 산모가 원하는 시간과 장소에서 면담을 하였다. 아기를 돌봐야 하는 산모들이어서 집에서 면담을 하였고, 1시간 정도 나올 수 있는 경우 카페에서 만났다. 본 연구와 관련하여 개인적인 조산 경험에 대한 이야기(personal narratives)를 나누어 간호사가 조산 임박 증상을 이해할 수 있도록 참여자들의 임상증상 표현을 연구하고자 한다는 점을 설명하고, 정답이 없고 개인의 경험을 이야기해 주도록 부탁하였다. 면담 시작 시 녹음하였고 면담이 종료되면 바로 당일에 문서로 작성하였다.
자료 분석
텍스트 네트워크 분석은 텍스트 분석 프로그램 MAXQDA 2020 (ver. 20.0.7; VERBI Software, Berlin, Germany)을 이용하였다. MAXQDA 2020은 한 문장에 관련된 코딩을 입력하고 수정하는 것이 가능한 프로그램으로, 수집한 자료에서 키워드를 추출하고 분석 및 시각화하는 과정으로 이뤄졌다. 수집한 text 문서를 pdf 문서로 변환한 면담 자료를 읽으면서 의미 있는 단어나 문장에 코딩을 하여 전체 코드 시스템을 완성하였다. 내용 분석은 분석자료에 코딩된 단어의 출현 빈도(term frequency)를 계산하는 과정을 거쳐 중심 키워드를 시각화하였다. 구체적인 내용 분석 단계는 다음과 같다.
먼저 조산 산모와의 비구조화된 면담 자료를 데이터베이스화 하였다. PDF로 변환한 자료를 읽고 코딩하면서 의미 있는 이야기에는 메모를 하고 새로운 코딩을 하면서 상위 코드로 넣거나 새로운 코드를 만들었다. 이러한 과정의 반복을 통해 코드 체계(code system)를 완성하여 구성요인을 도출하였다. 다음으로 coded text segments를 code matrix browser로 코드 빈도를 계산하여 중심 주제어를 추출하였다. 그리고 참여자의 조산 경험 이야기의 텍스트를 이용하여 similarity matrix 분석을 하였다. 마지막으로 Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA, USA)의 spread sheet에 추출된 주제를 분석자료로 이용하여 핵심 키워드의 출현 빈도와 워드 클라우드로 임상증상 표현을 시각화하였다.
Discussion
본 연구는 조산한 산모가 경험한 개인적 이야기를 토대로 조산과 관련된 임상증상 표현을 찾기 위해 내용 분석을 실시하고 키워드 네트워크를 파악하여 임상증상 표현을 시각화하였다.
본 연구 결과 조산 경험의 구성요인은 산과적 상태, 정서적 상태, 병원 환경, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 내과적 문제, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태의 9개로 추출되었다. 이는 건강하지 못한 생활습관, 의학적 위험요인, 생식기계 위험요인 등의 분류[
6], 임신력(과거 조산 경험), 임신특성(다태임신, 질 출혈, 심리·사회적 스트레스, 임신 관련 우울, 감염), 생물학적 유전적 지표(biological and genetic markers; 양수, 소변, 경관 점액, 질 분비물 같은 생물학적 액체, fetal fibronectin 등)의 분류[
7]와 세부적인 차이를 보였다. 여성건강간호 교과연구회[
8]에서도 인구학적 요소, 산과적 과거력, 현재 임신 관련 산과적 요소, 내과적 과거력, 생활습관 및 환경적 요인 등으로 보고한 결과와 비교해볼 때 본 연구 결과의 구성요인 중 ‘정서적 상태, 병원 환경, 생활 스트레스, 남편의 지지, 정보의 지지’가 포함되어 있지 않았음을 확인할 수 있었다. 이는 Ahn 등[
11]과 Raju [
12]의 연구와도 유사한 것으로, 조산 전 경험의 구성요인이 구체적일 때 조산 위험 임산부에게 체계적인 간호를 제공할 수 있으므로 체계적인 문헌 고찰을 통해 구성요인을 표준화할 필요가 있다. 또한 본 연구 참여자의 평균 연령은 34.6 (±2.98)세로 2019년 우리나라 조산 산모의 평균 연령인 33.5세[
17]보다 많았으며 조산 위험요인 중 인구학적 연령 요소인 20세 이하 40세 이상[
8]의 기준에는 속하지 않았다는 점에서 인구학적 요소 중 연령에 대한 연구가 필요하다.
다음으로 본 연구에서 조산 산모의 이야기에서 키워드 네트워크 분석 결과, 스트레스가 가장 많았고 이어서 배 뭉침(가진통), 양수 터짐, 태아 걱정, 진진통, 자궁 수축 순으로 나타났다. 교과서[
8]에서 제시한 전구 증상과 비교할 때 ‘통증’과 ‘자궁 수축’이라는 공통 키워드만 유사한 것을 볼 수 있다. 본 연구에서 스트레스가 가장 다빈도로 나타난 점과 조기 양막파열 전 생활 스트레스나 신체적 스트레스를 경험한 점은 조산 산모의 20%가 임신 중 스트레스에 노출되었고, 임신 3기의 스트레스와 임신 관련 불안이 조산과 관련된다는 연구들[
18-
20]과 일치하는 결과이다. 특히 누적된 사회·심리적 스트레스 변인은 조산 위험요인과 함께 평가되어야 한다[
20]. 그러나 지금까지 국내에서 이뤄진 조산 관련 간호학 연구는 조기진통 임부의 조산 발생 영향요인, 스트레스와 상관관계[
4,
21], 입원 중인 임산부의 스트레스 대처 유형[
22], 조산의 현상학적 연구[
23] 등으로, 스트레스의 속성을 다룬 연구가 많지 않아 조산의 예방과 관리에 있어 임상증상 표현과 연결된 조산 위험 스트레스 척도의 개발이 선행될 필요가 있다.
본 연구 결과 조기 진통과 자궁 수축이라는 임상증상 표현은 개인적 차이를 반영한 구체적인 표현인 ‘톱으로 써는 것 같다’, ‘전봇대로 잡아빼듯 깊숙이 아프다’, ‘와이존이 빠질 것 같다’ 등으로(Supplementary data), 이는 여성건강간호학 교과서에 나타난 ‘월경통과 유사한 복통이나 장의 통증, 골반의 압력, 설사, 하부요통 및 질 분비물 증가’[
8]나 산과학에서 제시한 ‘규칙적이거나 빈번한 복부 조임(수축)’, ‘지속적이고 묵직한 허리 통증’, ‘골반이나 하복부가 눌리는 느낌’, ‘가볍게 복부가 조여짐’[
11,
24,
25]과 비교했을 때 조산 전 가진통과 자궁 수축의 증상에 대한 참여자의 임상증상 표현은 다양함을 확인하였다. 이러한 다양한 임상 표현은 임박한 조산을 예측할 수 있는 조산 위험 도구 개발에 활용하여야 할 것이다.
의학 실습교육에서는 75개 임상 표현(clinical presentation)으로 시작하였다가[
26,
27] 120개(제2판)로 증가시켰다[
28]. 이 가운데 산부인과 임상 표현은 무월경(amenorrhea), 불임/난임(infertility), 산전 관리(antepartum care), 외음부덩이(pudendal mass), 요실금(urinary incontinence), 월경통/골반통(dysmenorrhea/pelvic pain), 젖흐름증/유두 분비(galactorrhea/nipple discharge), 질 분비물(vaginal discharge), 질 출혈(vaginal bleeding), 폐경(menopause), 피임(contraception), 허리 통증(low back pain)의 12개이다[
28]. 이들 산부인과 임상 표현과 본 연구 결과를 비교하였을 때 ‘스트레스’, ‘배 뭉침(가진통), ‘태아 걱정’, ’양수 터짐’, ‘진진통’, ‘자궁수축’ 등은 조산 전 임산부의 상태를 사정할 수 있는 구체적인 임상증상 표현이라고 볼 수 있다. 본 연구 결과 조산 전 경험에서 나타난 임상증상 표현은 여성건강 교과서에서 제시한 것[
8]이나 산과학[
9]에서 제시한 골반 압박감, 월경 증상과 유사한 경련, 물 같이 흐르는 질 분비물, 허리 통증과 같은 불편감과는 차이를 보여 이들 표현에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 그럼에도 불구하고 조산 위험으로 가정 내 관리를 하는 임산부의 경우 자궁 수축과 배 뭉침을 구분하기 어려워한다는 점[
29]을 고려할 때 스토리텔링 기반 임상증상 표현의 코딩화는 조기 진통 유무를 구분하는 데 기여할 것으로 예상된다.
본 연구에서는 MAXQDA 프로그램을 활용한 키워드 네트워크 분석방법을 적용하였다. 이 연구방법은 회복력의 연구동향[
13], 학술지 분석[
14], 조기 진통과 출산의 결정요인[
30] 등과 같이 키워드 분석에 이용되었다. 키워드 네트워크 분석에서 구성요인의 분류는 질적 연구에서 주제 도출과정과 같이 연구자의 수준에 달려있다고 볼 수 있다. MAXQDA 프로그램을 이용한 분석은 객관적으로 분류될 때까지 전체 텍스트를 코드 체계 안에서 분류(sorting)와 코딩을 수차례 반복하고 검토할 수 있어 다른 사람에 의한 객관적 평가가 가능하다. 또한 참여자들의 경험이 다양하여 동일 문장이 아닌 간호 현장에서 전문적인 간호학 지식을 바탕으로 한 텍스트 네트워크 분석 방법은 임상증상 표현의 축적에 기여할 수 있는 연구방법으로 생각된다.
임상에서 환자의 호소 내용을 그대로 간호 기록으로 옮겨 적는 것을 보고 의학 교육의 임상 표현을 이용한 교육처럼 간호학도 임상증상 표현으로 분류하여 교육할 필요를 느껴 처음으로 도출을 처음으로 임상증상 표현 도출을 적용한 연구라는 점과, 조산 산모의 개인적 경험을 더 구조적으로 분류하기 위한 첫 시도로 간호지식 체계의 발전을 위한 전환점을 제공할 수 있다는 점에 이 연구의 의의가 있다고 생각한다.
본 연구를 통해 조산 산모들의 삶은 ‘하루하루 버티기’라는 현상으로 도출되었다. 조산 경험의 9개 구성요인은 산과적 상태, 정서적 상태, 병원 환경, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 내과적 문제, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태이며, 조산 산모가 경험한 최다 빈도의 키워드는 스트레스이고, 다빈도 키워드 상위 3개는 조기 진통, 개인적 특성, 조기 양막파열이다. 조산 전 임산부의 상태를 사정할 수 있는 상위 6개의 임상증상 표현은 스트레스, 배 뭉침(가진통), 태아 걱정, 양수 터짐, 진진통, 자궁 수축이다. 본 연구 결과에서 도출된 조산 관련 임상증상 표현을 산과 기록의 코딩화에 활용할 것을 제안한다. 또한 조산 경험의 9개 구성요인은 조산 관련 위험척도 개발의 틀로 연계할 수 있을 것으로 기대한다.