1. 연구의 필요성

복강경 수술은 저침습성 수술의 하나로 수술 시 절개를 하지 않고 몇 개의 투관침으로 복강경이 들어갈 수 있는 경로를 확보한 후 복강경을 통해 병소 관찰 및 이상 발견 시 제거까지 할 수 있는 수술이다[1]. 복강경은 개복 수술에 비해 통증이 경하고 회복이 빠르기 때문에 점차 시행률이 증가하고 있다[2, 3]. ‘건강보험 통계’자료에 의하면 2016년 자궁 및 자궁부속기 복강경 수술은 74,032건, 74%(자궁 및 자궁부속기 수술 총 99,577건)이었으며, 2017년 자궁 및 자궁부속기 복강경 수술은 80,274건, 75%(자궁 및 자궁부속기 수술 106,377건)가 시행되었는데 자궁 및 자궁부속기 복강경 수술만 6,242건이 증가하였다.

하지만 복강경 수술은 최소 침습 수술임에도 상당수의 환자들이 수술 부위를 비롯한 어깨와 상 복부 통증을 호소하고 있다[3]. 어깨와 상복부 통증의 원인으로 수술 시야확보를 위해 기복(pneumoperitoneum)을 형성하는 과정 중 복강 내로 주입하는 이산화탄소(CO₂)가 복강내에 남아있는 2–3 일까지 지속된다[2, 4]. 이러한 통증을 가스 통증이라 하며 수술부위의 통증보다 더 많은 불편감을 줄 수 있다고 보고하고 있다[4]. 가스 통증의 부적절한 관리는 심근의 산소 소모량을 증가시키고 심호흡 및 기침을 방해하여 호흡기계 합병증을 초래하며[5] 수술 후 회복을 방해하여 퇴원 지연으로 이어질 수 있어 적합한 중재가 필요하다.

최근 부인과 수술환자의 92.8%는 수술 후 통증 조절을 위해 약물요법인 Intra Venous Patient Controlled Analgesia (IV PCA, 정맥하 자가 통증조절기)를 대부분 사용하고 있다[6]. 하지만 IV PCA를 유지함에도 추가적인 진통제 사용이 줄지 않고 있으며, IV PCA에 사용된 약물이 호흡억제, 오심, 구토, 현기증 등과 같은 부작용 발생[7]으로 중단하는 비율도 높아 효과적인 비약물적 간호중재가 필요하다. 흔히 활용하는 통증감소를 위한 비약물 요법으로 열냉요법, 관심전환, 심상요법, 마사지, 정보제공, 경피전기신경자극(transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS), 음악요법과 아로마요법 등이 있으나[8] 현재 임상에서는 약물요법 외에 흔히 비약물적 간호중재로 수술 후 추가 진통제 사용에도 어깨 및 상복부 통증 호소 시 온열팩을 수술 부위를 제외한 어깨, 등, 상복부에 적용하고 있는 상황이나 정확한 근거 없이 온열팩의 통증감소 효과에만 초점을 맞추어 적용하고 있다.

체온불편감은 체온 증감에 의해 인체에 생기는 변화로 체온증가, 발한, 오한, 피부혈관의 수축으로 인한 불편감을 의미하고[9] 수술 환자들이 공통적으로 경험하는 증상 중 하나이며, 환자의 편안감을 저해시킬 뿐만 아니라 통증과 더불어 회복에 부정적인 영향을 초래한다[9]. 원인으로는 수술 시 마취와 관련된 약물의 작용으로 환자의 자율신경 반응이 저하되고 행동 반응이 소실되어 열 생산과 열 소실 간의 균형이 깨지면서 저체온 가능성이 높아진다[10]. 수술 후 체온이 감소하게 되면 떨림과 피부혈관 수축의 신체 변화가 생기게 되는데 대상자는 이로 인한 불편감을 느낀다고 하였으며, 일부는 수술 직후에 추웠던 기억이 오히려 통증보다도 더 괴로웠다고 하였고 또 다른 일부 환자에서는 수술 직후 체온불편감이 맥박, 혈압, 카테콜라민을 증가시켜 생리적 부담을 초래할 수 있다고 보고하였다[7].

수술 중 경험하는 저체온은 경미하더라도 출혈량 증가, 심혈관계 문제, 상처감염, 치유지연 등과 같은 합병증을 유발[10]하기 때문에 가온이 수술환자에 미치는 영향에 대한 연구가 꾸준히 진행되고 있으며, 몇몇 연구에서는 가온요법을 적용하는 시점의 적절성을 찾아보는 연구[10, 11]도 진행되고 있다. Wagner 등[9]은 수술 전 가온은 환자의 편안감 증진과 즉각적인 불안 감소에도 기여함으로써 수술 과정 전반에 걸쳐 긍정적 영향을 미치므로 수술 전 가온의 필요성을 강조하였으며, 이러한 연구 결과로 인해 수술실에서는 가온요법을 대부분 시행하고 있다. 그러나 수술실에서 가온요법을 적용 받은 환자임에도 수술 후 병실에 입실하여 체온불편감을 호소하는 경우가 종종 발생하고 있어 담요 등의 소극적인 가온요법을 적용하고 있는 실정이므로 좀 더 적극적인 가온요법이 필요하리라 본다.

수술 후 회복은 수술을 통하여 이루어진 결과로[2] 수술 후 자가 배뇨, 회복기간, 수술 후 병동 체류 기간, 합병증 등 수술 후 회복관련 성과를 말한다[2]. 수술 후 회복은 환자의 전반적인 신체적 상태와 관련되어 있고 복강경을 이용한다 하더라도 전신마취를 필요로 하는 수술이기 때문에 환자에게 통증이나 체온불편감을 유도하게 된다[2]. 환자의 통증과 체온불편감은 전반적인 수술 후 회복에 영향을 미칠 것으로 예상된다. 따라서 복강경 수술환자에게 통증완화 및 체온불편감 감소를 통해 안위를 향상시켜 줌으로서 수술 후 회복 향상효과를 기대할 수 있을 것이다.

미국 회복마취 간호사회(American Society of Perianethesia Nurse; ASPAN)에서 제시한 수술 후 통증과 안위의 임상실무 가이드라인에서 온열요법이 약물요법과 더불어 수술 후 통증완화를 위한 비 약물적 간호중재임을 명시하였고 수술환자의 통증조절을 위해 간호사는 진통제 투여와 더불어 비 약물적 간호중재를 함께 수행해야 한다 하였다[12]. 비 약물적 간호중재의 하나인 온열요법은 증가된 혈류와 함께 통증생성 대사물질을 제거하고 통증전달 섬유의 역치를 일시적으로 증가시킴으로 통증을 경감시키는 효과가 있으며[12], 통증 완화 외에도 오한이나 떨림을 완화하고 관절 경직도를 낮추며 근육 경련을 줄이고 결합조직 확장성을 높여 통증경감 및 체온유지의 목적으로 온열요법을 다른 중재방법과 보조적으로 사용할 수 있다[9] 하였다. 또한 사용하기 쉽고 저렴하며 사전연습이 필요 없고 부작용이 적어 통증완화를 돕는 방법으로 널리 알려져 있다[13].

복강경 수술 후 가스 통증 감소와 관련된 연구로는 수술 시 CO2 가스 제거, 수술 후 반좌위 자세 효과에 관한 연구[2, 3] 등이 있으나 온열요법을 적용한 국내연구는 전무하다. 그리고 수술 후 체온불편감과 관련된 연구로도 수술실 및 회복실에서 체온을 유지하기 위해 담요, 강제 공기 가온기, 적외선램프, 에어블랭킷, 워터 매트리스 등을 적용했던 연구[11]는 다수이나 병동으로 연계되는 연구는 찾지 못하였다. 그러므로 본 연구에서 비 약물적 간호중재인 온열요법을 복강경 부인과 수술 후 병실에 입실하는 시점에 적용하여 가스 통증과 수술 후 회복력 및 체온불편감에 미치는 효과를 파악하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 온열요법이 복강경하 자궁근종절제술 환자의 가스 통증, 수술 후 회복력 및 체온불편감에 미치는 효과를 파악하기 위함이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 온열요법이 복강경하 자궁근종절제술 환자의 가스 통증, 수술 후 회복력 및 체온불편감에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 유사 실험연구이다.

2. 연구대상

연구대상자는 2017년 11월 16일부터 2018년 1월 31일까지 서울소재 C병원 산부인과 병동에 입원한 부인과 환자 중 전신마취 하에 복강경하 자궁근종절제술을 받고 수술 후 IV PCA를 적용하는 환자를 대상으로 하였다. 연구대상자 수는 G*Power 3.1.3 프로그램을 이용하여 산정하였다. 효과크기는 중간으로 했을 때 유의수준 .05, 검정력 .8에 필요한 표본크기를 계산한 결과 각 그룹에 51명이 산출되었으며, 중도 탈락자를 고려하여 각 60명 이상을 대상자로 하였다.

따라서 대상자 선정기준을 충족하고 연구 참여에 동의한 대상자 총 142명(실험군 76명, 대조군 67명)을 선정하였다. 연구 참여에 동의한 대상자 중 13인이 수술 후 24시간 내에 IV PCA가 오심, 구토 등의 약물 부작용으로 중단되어 탈락되었고 2인은 수술 중 개복수술로 변경되거나 악성종양이 확인되어 탈락하였다. 또한 실험군 2인과 대조군 3인이 자발적 동의철회를 하여 탈락하였다. 탈락자 20인을 제외한 총 122명(실험군 62명, 대조군 60명)을 최종 분석대상으로 하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

본 연구는 본 연구자가 속한 기관의 임상연구심의위원회에서 승인(IRB GCI-17-36)을 받은 후 시작하였다.

2) 본 조사

본 연구의 자료 수집은 2017년 11월 16일부터 2018년 1월 31일까지이며 C병원 병동간호사들에게 자료수집방법에 대한 교육을 시행한 후 해당 병동 간호사가 자료 수집을 실시하였다. 참여 의사를 밝힌 대상자들에게 서면동의를 얻은 후 일련번호를 부여하였고 수술 당일 일련번호에 따라 홀수번은 실험군, 짝수번은 대조군으로 무작위 배정하였다. 실험군, 대조군의 모든 연구대상자에게 수술 전날 온열요법의 적용도구인 온열팩의 적용목적, 적용 방법, 적용시기 등에 대해 설명하였다.

수술 종료 후 병실에 입실하여 가스 통증을 수술 후 4시간에 실험군, 대조군 모두 NRS 도구를 사용하여 어깨와 상복부에 지각한 통증을 측정하였다. 온열요법은 실험군에게 수술 후 4시간이 지난 직후 ThermoScan으로 체온을 측정하여 38°C이하인 경우 양쪽 어깨와 등 일부인 견갑골 중앙에 온열팩을 20분간 적용하였다. 적용하는 동안 피부 상태를 10분마다 관찰하여 기록하였다. 환자가 추가로 온열팩을 요구할 경우 30분경과 후 적용하였으며, 추가 적용 시에도 ThermoScan으로 체온을 재 측정하여 38°C이하인 경우만 온열팩을 적용하였다. 대조군에게는 복강경하 자궁근종절제술 후 일반적 간호가 제공되었다. 이후 가스 통증은 두 군 모두 수술 후 8시간, 24시간, 48시간, 72시간까지 담당 간호사가 어깨와 상복부 통증을 측정하였다.

체온불편감은 수술 당일 온열요법 적용 후 4시간 경과시점인 수술 후 8시간에 환자에게 방문하여 설문지를 배부하여 시각적 상사 척도와 온도편안함 척도에 직접 기재하도록 하였다. 수술 후 회복력은 수술 후 24시간 경과 시점에 QoR-40도구로 구성된 설문지를 배부하여 직접 기재하도록 하였다(Figure 1).

Figure 1 Flow diagram of research process. NRS=Numeric Rating Scale; TCI=thermal comfort inventory; VAS=visual analogue scale; QoR-40=Quality of Recovery 40.

모든 환자는 IV PCA를 통해 수술종료 시부터 마약성 진통제 Fentanyl 100 μg, NSAIDs 진통제 Keromin 120 mg, 5% D/W 74 mL 3가지 약제를 혼합한 약물이 미세작동 장치에 의해 조절되는 의약품 주입 펌프를 통해 48시간동안 정맥으로 투여되게 하여 기본 혈중 농도를 유지할 수 있도록 하였다. 수술 관련 특성은 수술 후 의무기록을 통하여 조사하였다.

5. 자료분석

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS WIN 18.0 program (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였고 유의수준 α는 .05에서 양측 검정하였다. 구체적인 분석방법은 다음과 같다.

반복측정 분산분석 시 필요한 연구변수의 정규분포, 분산의 동질성은 충족되었으나 구형성 검정(Mauchy's test of sphericity) 결과 p값이 .05보다 작아서 Greenchouse-Geisser로 교정하여 단일 변량값을 제시하였다. 반복측정 분산분석에서 시기와 집단 간 상호작용이 있을 경우 측정시기 간 차이를 paired t-test로 분석하였다. 측정시기 간 가스 통증의 차이는 온열요법 적용 전인 수술 후 4시간은 pretest로 하고, posttest는 수술 후 8시간, 24시간, 48시간 및 72시간 시간대별로 측정한 후 사전-사후 검증을 실시하였다.

6. 연구의 윤리적 고려

계획된 복강경하 자궁근종절제술을 하고자 병동에 입원한 환자를 대상으로 병동 간호사가 연구의 목적과 절차를 설명한 후 대상자에게 본인이 원할 때 언제든지 연구 참여를 중단할 수 있으며 연구 대상자의 개인적인 정보는 연구목적으로만 사용함을 설명하였다. 본 연구에서 복강경 자궁절제술 환자를 대상으로 IV PCA를 48시간 유지하는 환자로 하였으나 추가 진통제 사용을 통제하지 못하였다. 이는 선행연구[4]에서도 동일한 문제로 진통제를 통제하지 않았으며 본 연구에서도 연구윤리상의 문제로 진통제를 통제할 수 없었다.

1. 연구대상자의 일반적 특성과 가스통증 사전점수에 대한 동질성 검증

본 연구의 대상자는 복강경하 자궁절제술을 위해 병원에 입원한 부인과 환자로 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정을 실시하였다. 분석에 이용된 대상자는 총 122명이며 실험군 62명과 대조군 60명의 일반적 특성은 연령(χ²=2.045, p=.309), 최종학력(χ²=0.935, p=.626), 직업(χ²=6.272, p=.180), 결혼여부(χ²=2.998, p=.392), 종교(χ²=3.451, p=.485) 및 수술소요시간(χ²=2.499, p=.117)에 대해 집단 간 차이가 없었다(Table 1).

Table 1 Homogeneity of General Characteristics, Gas Related Pain and Frequency of Painkiller Use (N=122)

온열요법 적용 전 가스통증(수술 후 4시간이 지난 후 측정)에 대한 사전 동질성을 검정한 결과 Epigastric pain(Rt) (t=−1.588, p=.115), Epigastric pain(Lt) (t=−1.549, p=.576), Epigastric pain(Both) (t=−0.726, p=.469), Shoulder pain(Rt) (t=−0.295, p=.768), Shoulder pain(Lt) (t=−0.228, p=.820), Shoulder pain(Both) (t=−0.972, p=.333) 점수에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 확인되었다(Table 1). 수술 후 추가 진통제(t=−0.558, p=.109)의 사용 빈도는 통계적으로 동질 하였다(Table 1).

2. 수술 후 가스통증의 변화

수술 후 환자가 지각하는 어깨와 상복부 통증을 평가하기 위해 오른쪽(Rt), 왼쪽(Lt) 및 양쪽(Both)으로 나누어 NRS로 측정한 결과, 시기와 집단 간의 상호작용은 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으나 집단 간 그리고 시기 별 차이는 유의한 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2 Effects of Thermotherapy on Gas Related Pain (N=122)

집단 간 차이를 분석했을 때 양쪽 상복부 통증(F=7.014, p<.009), 그리고 왼쪽 어깨 통증(F=4.554, p=.035)과 양쪽 어깨 통증(F=8.486, p=.004)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 구체적으로 상복부 통증의 경우, 왼쪽 상복부 통증은 수술 후 48시간(t=−1.988, p=.049), 양쪽 상복부 통증은 수술 후 24시간(t=−2.447, p=.016), 48시간(t=−3.611, p=.000) 및 72시간(t=−2.114, p=.037)에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 또한 어깨 통증의 경우, 오른쪽 어깨 통증은 수술 후 48시간(t=−2.732, p=.007), 72시간(t=−3.273, p=.001), 왼쪽 어깨 통증은 수술 후 48시간(t=−2.503, p=.014), 양쪽 어깨 통증은 수술 후 24시간(t=−2.048, p=.043), 48시간(t=−2.285, p=.024) 및 72시간(t=−3.134, p=.002)에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2).

온열요법 적용 전 후 효과를 측정시기별로 검증한 결과, 오른쪽 상복부 통증(F=5.148, p=.002), 왼쪽 상복부 통증(F=4.505, p=.003)과 양쪽 상복부 통증(F=6.584, p=.000), 그리고 오른쪽 어깨 통증(F=10.393, p=.000), 왼쪽 어깨 통증(F=6.423, p=.001)과 양쪽 어깨 통증(F=6.707, p=.000)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 구체적으로 실험군에서는 양쪽 상복부 통증 중 수술 후 48시간(t=2.908, p=.005), 72시간(t=3.010, p=.004)에서, 대조군에서는 양쪽 상복부 통증 중 수술 후 72시간(t=2.274, p=.027)에서 유의한 차이가 있었으며, 어깨 통증은 실험군에서는 대부분에서 유의한 차이를 보인 반면 대조군에서는 유의한 차이를 보인 항목은 수술 후 24시간(t=−3.115, p=.003)에서만 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2). 그리고 시기와 집단 간의 상호작용을 분석했을 때는 모두 유의한 차이가 없었다(Table 2).

3. 수술 후 회복력

수술 후 회복력은 육체적 쾌적함(t=0.255, p=.799), 감정 상태(t=0.923, p=.356), 신체적 독립감(t=−1.004, p=.317), 심리적 지원(t=1.245, p=.216), 통증(t=−0.659, p=.511)으로 나타났으며 수술 후 회복력에 관한 전체 요인에서 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3 Mean Differences in Postoperative Recovery (N=122)

4. 수술 후 체온불편감

수술 후 객관적 체온불편감은 온도편안함(TCI)으로 측정한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있었으나(t=2.895, p=.008) 주관적인 체온불편감은 VAS로 측정한 결과 통계적으로 유의한 차이는 없는 것(t=−1.133, p=.260)으로 나타났다(Table 4).

Table 4 Comparison of Body Temperature Discomfort between Groups (N=122)

• 첫째, 일 병원 내 연구결과이므로 다양한 질환의 복강경 수술 환자를 대상으로 비 약물요법인 온열요법의 적용시기와 방법을 적용한 반복연구가 필요하다.

• 둘째, 온열요법을 수술 직후 회복실에서부터 병실까지 연장하여 적용하는 추가 연구가 필요하다.

• 셋째, 수술환자를 대상으로 온열요법 정확한 효과 측정을 위해 향후 연구에서는 사전, 사후로 비교하는 연구가 이루어져야 할 것으로 본다.