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Korean J Women Health Nurs > Volume 25(1); 2019 > Article

Korean J Women Health Nurs. 2019 Mar;25(1):46-59. Korean.
Published online Feb 25, 2019.  https://doi.org/10.4069/kjwhn.2019.25.1.46
© 2019 Korean Society of Women Health Nursing
북한이탈 여대생의 외상경험, 외상 후 스트레스장애와 성적 자율성의 관련성
이영진,1 김혜원2,3
1서울대학교 간호대학 대학원 학생.
2서울대학교 간호대학 교수.
3서울대학교 간호과학 연구소 연구원.
Association of Traumatic Events, Post Traumatic Stress Disorder and Sexual Autonomy among Female University Students of North Korean Defectors
Young Jin Lee,1 and Hae Won Kim2,3
1Graduate Student, College of Nursing, Seoul National University, Seoul, Korea.
2Professor, College of Nursing, Seoul National University, Seoul, Korea.
3Researcher, The Research Institute of Nursing Science, Seoul National University, Seoul, Korea.

Corresponding author: Young Jin Lee. College of Nursing, Seoul National University, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea. Tel: +82-2-740-8465, Fax: +82-2-740-8465, Email: hygiene2@snu.ac.kr
Received November 19, 2018; Revised December 27, 2018; Accepted December 31, 2018.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.


Abstract

Purpose

To determine associations of traumatic events and post-traumatic stress disorder (PTSD) with sexual autonomy and identify factors influencing sexual autonomy among female university students of North Korean defectors.

Methods

A cross-sectional, descriptive study was performed with a total of 103 female students who completed a structured online self-report survey from January 7 to March 31, 2018. This study was conducted using questionnaires on interpersonal trauma scale, the Traumatic Scale for North Korean Refugees (TSNKR), and sexual autonomy measurement for college students. Data were analyzed using descriptive statistics, t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficients, and multiple linear regression with SPSS WIN 23.0 program.

Results

Traumatic events, PTSD, and sexual autonomy scores were 3.96±3.07, 31.47±10.75, and 52.66±6.89, respectively. PTSD was positively correlated with traumatic events (r=.22, p=.030). Sexual autonomy was inversely correlated with PTSD (r=−.25, p=.010). Contraceptive use, PTSD, and voluntary sexual debut explained 26% of sexual autonomy of participants.

Conclusion

To improve sexual autonomy of young women from North Korea, reproductive intervention programs including contraception, sexual assertiveness training, and psychoeducation to reduce PTSD need to be developed and implemented.

Keywords:
Personal autonomy; Post-traumatic stress disorders; Refugees, Sexual health
자율성; 외상 후 스트레스 장애; 난민; 성 건강
서론

1. 연구의 필요성

북한주민들의 남한으로의 이주는 2000년 이후 급속도로 증가하여 2018년 6월 현재 남한 거주 북한이탈주민의 수는 약 3만 1천여 명에 이른다[1]. 이들은 보다 나은 삶의 질을 추구하고, 자아실현을 이루기 위하여 탈북을 시도함에 따라 여성과 가족단위의 탈북이 많아졌고, 먼저 탈북한 부모에 의해 브로커를 통한 자녀의 입국도 증가하였다[2]. 그 결과, 전체 북한이탈주민 중 여성이 차지하고 있는 비율은 72%이며, 10대와 20대가 약 40%를 차지하고 있다[1]. 북한이탈 주민 중 30세 이하 주민은 남한 사회에 성공적으로 진출하고자 우선적으로 학업을 선택하기 때문에 대학에 진학하는 수가 매년 증가하여 2015년 기준으로 남한에서 대학에 재학 중인 북한이탈 대학생은 약 1,800여명에 이른다[3].

여성에게 가정적인 여성상과 혼전 순결을 강조하는 북한의 보수적인 문화와 달리[2, 4] 성(性)에 대해 개방적이고 자유로운 이성교제가 허용되는 남한에서 북한이탈 대학생들이 부정적 성문제를 경험하지 않고, 건강한 성 건강을 유지하기 위해서는 성적 자율성을 갖는 것이 필요하다[5, 6].

성적 자율성이란 내부적인 자신의 성적 욕구나 충동을 통제 및 조절하고, 외부 압력에서도 이를 유지할 수 있는 능력을 말한다[5, 6]. 성적 자율성은 자신을 성적 주체로 인식하여 자부심을 갖게 하고, 성과 관련된 부정적인 문제를 겪지 않도록 스스로 행동할 수 있게 하는 힘이 되므로 성적 관계에서 개인이 꼭 갖춰야 하는 능력이기도 하다[5, 6, 7]. 성적 자율성이 낮으면 원하지 않는 성관계나 피임을 하지 않은 채 성관계를 하게 될 위험이 높아지고, 그 결과로 원치 않는 임신, 인공유산, 성병 등의 성 건강을 해치는 문제에 노출되게 된다[5, 6, 8].

개인의 성적 자율성은 다양한 요인에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있는데, 국내 선행연구에 따르면 성 경험 및 성교육의 여부[7, 8], 성지식[7, 8], 자기 효능감[8], 성태도[8], 미혼모에 대한 인식[7]이 성적 자율성의 영향요인으로 밝혀졌다. 이 밖에 성적 자율성은 최근 사회적 이슈로 대두되고 있는 폭력과 관련이 있는데, 신체적인 위협 뿐만 아니라 언어적, 정신적 성폭력과 데이트 폭력을 수용하는 여대생일수록 성적자율성이 낮은 것으로 알려져 있으며[7, 9]. 성장기에 폭력을 당했거나 폭력을 목격한 경험으로 인해 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder; PTSD)를 겪고 있는 경우, 개인의 자율성에 부정적 영향을 미치는 것으로 나타났다[10, 11]. 특히 PTSD를 경험하고 있는 여성은 감정조절이 어렵고, 자기를 통제하는 능력이 저하되어 알코올 남용을 하고, 다수의 성 파트너를 갖거나 피임을 하지 않는 채 위험한 성관계를 하는 경향이 있어[12, 13] PTSD가 이들의 성적자율성에 부정적인 영향을 미쳤을 것으로 예상해 볼 수 있다. 따라서 PTSD를 경험하고 있는 여성의 성 건강을 증진하고 유지하도록 하기 위해서 성적 자율성을 확인하고, 성 건강을 위한 중재가 필요하다고 여겨진다.

북한이탈 청소년들은 어린 시절 가족의 해체를 겪거나, 브로커를 통해 집단으로 이주하게 되는데 북한 탈출 후 중국을 통해 라오스, 베트남, 태국, 몽골 등 제 3국을 거쳐 남한으로 이동하는 과정에서 가족이나 가까운 사람들의 죽음이나 이별을 경험한다[2, 14]. 뿐만 아니라 신분이 보장되지 않은 상태에서 지속적으로 북송의 위협을 받게 되므로 이로 인한 불안감, 인격적 모욕, 폭언, 폭력을 경험하고[2, 14], 여성의 경우 성폭력이나 성추행 등의 외상을 경험하기도 한다[15]. 폭력 경험은 성적 자율성과 연관이 있으므로[7, 9] 탈북 과정에서 다양한 외상을 경험한 북한이탈 여성의 성적 자율성 정도를 사정할 필요가 있다. 더욱이 PTSD는 북한이탈 주민이 흔하게 겪고 있는 정신건강 문제 중 하나로[16, 17], 남한에 거주하는 북한이탈주민의 30%가 죽음을 목격하거나, 심한 외상이나 신체적 안녕을 위협하는 일을 경험했거나 목격함으로 인해 두려움, 무력감, 공포를 느끼고 있는 것으로 알려져 있다[16]. PTSD는 남성보다 여성에게서 더 많이 나타나며[16], 특히 북한이탈 청소년은 국경을 넘는 과정에서 외국의 난민보다 더 많은 외상을 경험할 뿐만 아니라, 성인보다 외상에 대처하는 능력이 낮아 외국 난민이나 성인 북한이탈 주민들보다 PTSD 유병률이 높다[14]. 그러므로 북한이탈 여대생의 외상 후 스트레스 수준이 높을 것으로 예상된다.

북한이탈 여대생은 현재 북한의 미혼여성을 이해하는 통로가 될 뿐 아니라 통일 이후 남한과 북한의 젊은 층의 성문화와 성인식에 대한 문화적 차이를 극복하는 중재자 역할의 초석이 될 수 있을 것이다. 따라서 북한이탈 미혼여성의 성 건강을 증진시키기 위해 먼저 이들이 북한 이탈 과정에서 경험한 외상과 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성을 파악하고, 이들 간의 관계를 확인하고자 한다. 나아가 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인을 확인하여 북한이탈 미혼여성의 생식건강을 증진하기 위한 중재를 개발하는데 기초자료를 마련하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

  • 연구대상자의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성 정도를 확인한다.

  • 연구대상자의 일반적 특성과 성 관련 특성에 따른 성적 자율성의 차이를 확인한다.

  • 연구대상자의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성 간의 관계를 확인한다.

  • 연구대상자의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인들을 확인한다.

연구 방법

1. 연구 설계

본 연구는 북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성 수준을 파악하여 이들 간의 관계를 규명하고, 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 미치는 영향요인을 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 남한 소재 대학교에 재학 중이거나 재학 경험이 있는 남한 거주 북한 이탈 대학생 중, 미혼 여성으로서 본 연구 참여에 서면으로 동의한 자로 하였다. 연구대상자 중 과거 결혼 경험이 있는 자, 현재 사실혼 관계에 있는 자, 심신장애나 심각한 질병으로 약을 복용 중인 자는 제외하였다. 연구 대상자 수의 산정은 Cohen의 공식에 따른 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에 필요한 표본크기를 산출하였다[18]. 양측 검정에서 유의수준 .05, 검정력 80%, 중간효과크기 .15, 예측요인 7개를 기준으로 산출한 결과 필요한 최소 표본 수는 103명이었다. 대상자 탈락률을 고려하여 112명을 설문 조사하였고 응답이 미흡한 설문지 9부를 제외한 총 103부를 최종분석에 사용하였다.

3. 연구 도구

1) 성적 자율성

성적 자율성은 Chang[6]이 개발한 대학생의 성적 자율성 측정도구를 사용하였다. 본 도구는 조절(10문항), 대응(3문항)의 총 13문항으로 구성되었다. 각 문항은 대상자가 느끼는 정도를 측정하며 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점 Likert척도로 13–65점으로 측정한다. 본 도구는 점수가 높을수록 성적자율성이 높은 것을 의미한다. 개발 당시 Cronbach's α값은 .86이었고, 본 연구에서의 Cronbach's α값은 .85였다.

2) 외상 경험

외상 경험은 Yoon 등[17]이 개발한 북한이탈 주민의 외상사건 스트레스 척도 중 북한이탈 주민이 겪는 16문항의 외상 스트레스 사건을 Won[19]이 10개 문항의 대인 관계적 외상 경험척도로 수정·보완한 도구를 사용하였다. 대인 관계적 외상 경험의 문항은 가족과의 이별, 가족이나 친한 사람의 죽음 목격, 다른 사람의 죽음 목격, 가정 폭력, 다른 사람으로부터 신체적 폭력, 성적폭력, 언어폭력, 고문이나 취조, 강제 수감, 신분위협의 총 10문항으로 구성되었다. 북한 내, 탈북 과정, 남한에서 경험한 외상의 종류를 측정하였다. 경험이 없으면 ‘0’점, 경험이 있으면 ‘1’점으로 총 점수의 범위는 0–10점으로 하였다. 점수가 높을수록 다양한 대인 관계적 외상을 경험한 것을 의미한다. Won의 연구에서 도구의 신뢰도 KR-20값은 .92이었고, 본 연구에서의 KR-20값은 .86이었다.

3) 외상 후 스트레스 장애

외상 후 스트레스 장애 정도는 Kang[20]이 개발한 북한이탈 주민의 외상척도 중 외상 증상척도를 사용하였다. 도구는 검사 전 7일간 대상자가 경험한 증상의 정도를 측정하는 것으로 외상 사건의 재경험 반응(5문항), 과각성 반응(5문항), 외상 사건으로 인한 회피와 마비 반응에 대한(6문항)의 총 16문항으로 구성되었다. 이 도구는 ‘전혀 없었다’ 1점에서 ‘매우 심했다’ 4점의 Likert척도로 점수의 범위는16–64점이며, 점수가 높을수록 외상 후 스트레스 증상이 심한 것을 의미한다. Kang의 연구에서 Cronbach's α값은 .87이었고, 본 연구에서의 Cronbach's α값은 .93이었다.

4) 대상자의 특성

대상자의 성 관련 특성은 선행연구[5, 8, 21]를 참고하여 대학생의 성 건강의 지표가 되는 변수로 구성하여 조사하였다. 성 관련 특성은 성관계 경험 유무, 성교육을 받은 경험의 유무, 첫 성관계 시 나이, 첫 성관계 시 자발적 의사 유무, 성관계 시 피임 유무, 임신 경험 유무, 출산 경험 유무, 유산 경험 유무이다.

대상자의 일반적 특성을 조사하기 위해 선행연구[8]에서 미혼 여성의 성 관련 특성에 차이가 있는 것으로 확인된 변수인 대상자의 연령, 학년, 전공, 종교 유무, 동거인을 조사하였고, 북한이탈 주민의 남한 적응과 심리에 영향을 미칠 수 있는 남한에 거주한 기간, 남한에 도착하기 전 중국이나 제 3국에 거주한 기간을 추가로 조사하였다[19].

4. 자료 수집

본 연구의 자료 수집은 연구자가 소속된 기관의 생명윤리위원회의 승인(IRB No. 1711-003-013)을 받은 후에 수행되었다. 자료 수집은 2018년 1월 7일부터 3월 31일까지 온라인 설문으로 진행되었다. 북한이탈 주민은 자신의 정보를 외부로 노출하는 것을 꺼리는 경향이 있는 점과, 설문지가 성(性)과 같은 개인의 민감한 내용에 대한 질문으로 구성된 것을 감안하여 온라인 질문으로 진행함으로써 대상자의 사생활을 보호하였다. 자료수집 절차는 우선 북한이탈 대학생으로 구성된 모임의 대표에게 연구의 목적을 설명하고 Uniform Resource Locator (Survey Monkey)를 보내 잠재적 연구 대상자인 북한이탈 대학생들에게 전달해 줄 것을 요청하였다. 다음 단계로 URL을 받은 대상자들은 연구에 대한 연구 설명문을 보고 자발적으로 URL에 접근하도록 하였다. 연구대상자에게 연구의 목적, 설문의 내용 및 자료의 익명성 보장과 설문 도중 중도 철회가 가능하며 어떠한 불이익이 없음에 대한 내용을 연구 설명문을 통해 제공하고 이를 읽고 동의한 후에 설문을 시작할 수 있도록 하였다. 대상자가 온라인 설문조사를 1회 완료한 경우에는 중복으로 응답할 수 없도록 제한하였다. 설문 시작 시 성별, 이전의 결혼 경험을 포함한 현재 결혼 상태, 대학 재학 여부를 조사하여 연구대상자 조건에 해당되지 않으면 자동으로 설문이 중단되도록 하였다. 설문 URL의 관리자 비밀번호는 연구자만 알 수 있도록 하였으며, 수집된 자료는 암호화된 연구자 개인용 컴퓨터에 보관하여 연구자만 접근하였고, 연구 자료는 개인정보를 포함하지 않은 파일을 사용하여 분석하였다. 대상자가 설문에 소요된 평균 시간은 약 15분이었으며, 설문 완료 후 대상자에게 소정의 선물을 전달하였다. 연구에 사용된 모든 연구도구는 원저자로부터 사용 허락을 받은 후 사용하였다.

5. 자료 분석

수집된 자료는 IBM SPSS statistics 23.0 version (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 분석하였으며 유의수준은 양측검정 .05 이하로 설정하였다. 대상자의 일반적 특성과 측정변수 중 명목변수는 빈도 및 백분율을, 연속변수는 평균과 표준편차를 구하였다. 대상자의 일반적 특성과 성 관련 특성에 따른 성적 자율성의 차이는 independent t-test 또는 one-way ANOVA를 이용하여 분석하였고, 사후검정은 Scheffé test로 분석하였다. 대상자의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성과의 관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였다. 대상자의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인은 단계적 다중선형회귀분석(stepwise multiple linear regression analysis)을 이용하여 분석하였다.

연구 결과

1. 북한이탈 여대생의 일반적 특성 및 성 관련 특성

본 연구에 참여한 북한이탈 여대생의 평균 연령은 25.89±2.98세였으며, 대학교 1학년에 재학 중인 학생이 33%였고, 32%가 보건계열 전공자였다. 대상자의 83.5%가 종교를 가지고 있었으며 42.7%가 가족과 함께 살고 있었다. 연구에 참여한 북한이탈 여대생이 남한에 거주한 기간은 평균 60.95±45.29개월이었고, 남한에 오기 전 중국이나 제 3국에 체류한 기간은 평균 24.94±40.24개월이었다.

대상자의 성 관련 특성에 대한 조사 결과, 전체 대상자의 77.7%는 성교육을 받은 경험이 있는 것으로 나타났다. 본 연구 대상자의 68%가 성관계를 한 경험이 있었으며 성 경험이 있는 대상자에게 성 관련 특성에 대한 추가 조사 결과, 첫 성관계를 한 연령은 평균 21.23±2.56세였다. 성관계를 한 대상자의 71.4%는 첫 성관계 시 서로 합의한 후 자발적인 성관계를 한 것으로 나타났으며, 64.3%는 성관계 시 항상 피임을 하고 있었다. 성관계를 한 대상자 중 임신 경험이 있던 대상자는 21.4%, 출산 경험이 있는 대상자는 12.9%, 유산 경험이 있는 대상자는 14.3%이었다(Table 1).


Table 1
General and Sex-related Characteristics of Subjects (N=103)

2. 북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애 정도와 성적 자율성

본 연구에 참여한 북한이탈 여대생은 10가지 외상 경험 중 평균 3.96±3.07개의 외상을 경험한 것으로 나타났다. 가장 많이 경험한 외상은 가족과의 이별로 전체의 81.6%가 경험하였으며, 언어폭력(54.4%), 가족이나 친한 사람의 죽음 목격(52.4%), 다른 사람의 죽음 목격(41.7%), 신분위협(35%), 가정 폭력(30.1%), 성적 폭력(27.2%), 강제 수감(26.2%), 고문이나 취조(25.2%), 신체적 폭력(23.3%) 순으로 외상을 경험하였다. 북한이탈 여대생의 외상 후 스트레스 장애 총점은 64점 만점에 평균 31.47±10.75점이었고. 문항 평균 4점 만점으로 환산하였을 때 1.97±0.67점이었다. 북한이탈 여대생의 성적 자율성의 총점은 65점 만점에서 평균 52.66±6.89점이었고, 문항 평균 5점 만점으로 환산한 결과 4.05±0.53점인 것으로 나타났다(Table 2).


Table 2
The Degree of Traumatic Events, PTSD and Sexual Autonomy (N=103)

3. 북한이탈 여대생의 일반적 특성, 성 관련 특성에 따른 성적 자율성의 차이

북한이탈 여대생의 일반적 특성과 성 관련 특성에 따른 성적 자율성을 분석한 결과는 Table 3과 같다. 일반적 특성에서 남한에서 거주한 기간이 5년 이하일수록 성적 자율성 점수가 유의하게 낮았다(t=2.67, p=.009). 성 관련 특성에서는 첫 성관계 시 자발적 의사 유무(t=3.17, p=.002), 성관계 시 피임 유무(F=6.39, p=.003), 임신 경험(t=2.02, p=.047), 출산 경험(t=2.12, p=.038), 유산 경험(t=2.90, p=.009)에 따라 성적 자율성 점수가 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 자발적인 첫 성관계를 할수록, 성관계 시 항상 피임을 할수록, 임신, 출산 및 유산 경험이 없을수록 성적 자율성 점수가 높았다.


Table 3
Differences in Sexual Autonomy by General and Sex-related Characteristics (N=103)

4. 북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성 간의 관계

북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애 정도와 성적 자율성 간의 관계를 분석한 결과 외상 후 스트레스 장애와 외상 경험은 유의한 양의 상관관계가 있었다(r=.22, p=.030). 성적 자율성은 외상 후 스트레스 장애와 통계적으로 유의한 부적 상관관계가 있었다(r=−.25, p=.010) (Table 4).


Table 4
Correlations of Traumatic Events, PTSD and Sexual Autonomy (N=103)

5. 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인

북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 상관관계를 나타낸 변수인 남한 거주기간, 첫 성관계 시 자발적 의사 유무, 성관계 시 피임 유무, 임신 경험, 출산 경험, 유산 경험, 외상 후 스트레스 장애를 독립변수로 하여 다중회귀분석을 시행하였고 그 결과는 Table 5와 같다. 다중회귀분석을 시행하기 전에 명목변수는 더미화하여 처리하였다. 독립변수에 대해 회귀분석의 가정을 검정하기 위하여 검토한 결과, 독립변수들 간의 상관계수가 −.25–.40으로 나타나 변수들 간의 상관관계는 독립적이었으며, 다중공선성의 문제를 파악하기 위해 공차한계와 분산팽창인자를 확인한 결과, 공차한계가 .45–.87, 분산팽창지수는 1.15–2.22로 다중공선성의 문제가 없었다. 잔차의 가정을 충족하기 위한 검정결과 선형성, 정규성, 등분산성의 가정을 만족하였으며, Cook's distance의 최대값은 .19였다. 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(F=9.03, p<.001), 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인은 성관계 시 피임 유무(항상 한다)(β=0.31, p=.005), 외상 후 스트레스 장애(β=−0.24, p=.035), 첫 성관계시 자발적 의사 유무(β=0.24, p=.035)이었다. 이러한 요인들은 북한이탈 여대생의 성적 자율성을 26% 설명하였다.


Table 5
Influencing Factors on Sexual Autonomy (N=70)

논의

본 연구는 북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성의 관련성을 확인하고 성적 자율성의 영향요인을 확인하기 위한 연구로 연구결과 외상 경험이 많을수록 외상 후 스트레스 장애가 심했으며, 외상 후 스트레스가 심할수록 성적 자율성이 낮은 것으로 나타났다. 외상 후 스트레스뿐 아니라 성관계 시 피임 유무와 첫 성관계 시 자발적 의사 유무가 북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이러한 결과들을 중심으로 다음과 같이 논의하고자 한다.

대상자의 외상 경험을 분석한 결과 북한이탈 여대생은 평균 세 종류 이상의 외상을 경험하였으며, 제일 많이 경험한 외상은 가족과의 이별(81.6%)이었다. 이 결과는 북한이탈 주민의 대인 관계적 외상에 대해 조사한 Won[19]의 연구결과와 일치하였다. 가족과의 이별은 북한이탈 주민들이 많이 경험하는 외상과 동시에 가장 충격적으로 여기는 외상이다[19]. 뿐만 아니라 가족과의 이별은 PTSD를 발생시키는 주요한 외상이므로[16], 대부분 어린 시절 가족과의 이별을 경험한 북한이탈 여대생들의 심리적 문제를 우선적으로 고려할 필요가 있다고 생각된다. 본 연구에서 북한이탈 여대생의 27.2%가 성폭력, 23.3%가 신체폭력을 당하여 10가지 대인 관계적 외상 중 상대적으로 적게 겪은 외상으로 보이지만, 이는 북한이탈 성인 여성이 탈북 과정 시 겪은 신체폭력 경험 19.8%, 성폭력 경험 15.8%보다 높은 수준이었다[15]. 이에 따라 북한이탈 여대생이 성인보다 더 많은 폭력에 노출되었음을 알 수 있었다. 남한 여대생의 폭력 경험과 비교하기 위해 북한이탈 여대생이 경험한 외상 중 남한 여대생과 비교할 수 있는 성폭력 경험을 비교한 결과, 남한 여대생의 성폭력 경험 28.1%[22]와 비슷한 수준인 것으로 나타났다. 그러므로 대학생들을 위한 성폭력 예방교육과 함께 성폭력 대처나 회복을 위한 중재가 적극적으로 이루어져야 한다고 본다.

외상 후 스트레스 장애를 분석한 결과를 보면 본 연구에 참여한 전체 북한이탈 여대생들의 PTSD 평균 점수는 4점 만점에 1.97점으로 PTSD 정도가 보통 수준이었는데, 이는 동일한 도구로 측정한 북한이탈 성인여성의 PTSD 점수 2.63점[15]보다 낮아 북한이탈 여대생의 PTSD 정도는 성인보다 상대적으로 양호한 것으로 나타났다. 그 이유는 북한이탈 주민은 제 3국에서의 체류기간이 길어질수록 심한 외상을 반복적으로 겪게 되어 PTSD가 증가하게 되는데[19], 본 연구 대상자의 약 24%가 제 3국 체류기간이 2년 이상인데 반해 성인 여성을 대상으로 한 선행연구[15]에서는 약 68%가 2년 이상 체류하였으므로, 두 연구 대상자의 체류기간의 차이가 PTSD에 영향을 미쳤기 때문으로 여겨진다. 북한이탈 주민의 탈북과정은 각자 다르므로 이들이 겪은 외상과 외상 후 스트레스 수준도 각기 다양하다. 게다가 아직까지 북한이탈 주민을 대상으로 PTSD를 측정하는 방법이 여러 가지 도구로 이루어지고 있어 이에 대한 결과를 서로 비교하는데 제한이 있다[17, 23]. 그러므로 북한이탈 여대생의 외상 경험과 PTSD 정도를 확인하기 위하여 이들과 신뢰적 관계를 맺고, 심층면접을 통한 질적 연구를 수행할 필요가 있다.

본 연구에서 북한이탈 여대생의 성적 자율성의 평균 점수는 65점 만점에 52.66점, 5점 만점에 4.05점으로 남한 여대생의 65점 만점 중 52.31점[8], 5점 만점 중 3.93점[7]과 비교할 때 비슷한 수준이었다. 젊은 북한이탈 여성들은 대부분 북한의 고난의 행군 시기에 태어나거나 그 시절 유년기를 보냈기 때문에 북한에서 정규 학습과정을 수행할 수 없었다[2, 3]. 이로 인해 남한에 입국 후 중학교 과정부터 학습을 시작하여 대학입학을 준비하게 되므로[3] 남한의 대학생에 비해 평균 연령이 높다. 성적 자율성은 연령이 증가할수록 높아지므로[5, 8] 본 연구 대상자의 평균 연령이 25세 이상임을 고려했을 때 남한 대학생과 연령의 차이가 작용했을 가능성이 있다고 본다. 따라서 남한 여성과의 차이를 비교하기 위해서는 두 군을 비슷한 연령의 대상자로 구성하여 반복 연구가 필요하다고 여겨진다.

일반적 특성에 따른 성적 자율성의 차이 분석에서 남한 거주 기간이 5년 이상인 군이 그렇지 않은 군보다 성적 자율성이 높았다. 이는 시간이 경과함에 따라 남한의 개인의 주권과 자율성이 인정되는 문화 속에서 생활하게 됨으로 개인의 자율이 향상됨에 따라 성적자율성도 함께 높아진 결과로 해석해 볼 수 있다.

성 관련 특성에 따른 성적 자율성의 차이분석에서 첫 성관계를 자발적으로 한 군의 성적 자율성이 그렇지 않은 군보다 유의하게 높았다. 이는 첫 성관계가 타인의 강요에 의해 이루어진 경우에는 성관계 이후에 죄책감과 자신감 저하를 가져올 뿐 아니라 상대방과의 관계에서 수동적이 되므로 첫 성 경험의 시작을 어떻게 했는가 하는 것은 개인의 정서와 대인관계에 지속적인 영향을 미친다는 연구 결과[24]를 지지한다. 강요된 성관계는 대부분 준비되지 않은 성관계이므로 약물 복용 상황에서의 성관계, 피임을 하지 않은 성관계 등 부정적 성행위로 이어지고, 그 결과 여성의 생식건강에 부정적 결과를 초래한다[24, 25]. 이러한 원하지 않는 성관계를 피하기 위해서 성과 관련된 의사소통을 증진해야 할 필요가 있다[26]. 북한이탈 여성들은 가부장적인 성장 환경의 영향으로 성평등 의식이 낮고[27], 성 관련 의사소통을 하는 것에 대한 거부감을 가지고 있는 경향이 있으므로[4], 이를 고려하여 성적 의사소통 기술을 교육하는 것이 필요하다고 여겨진다. 성 관련 특성에 따른 성적 자율성의 차이분석에서 성관계 시 항상 피임을 하는 군에서 성적 자율성이 유의미하게 높았다. 이는 성적 자율성에서 피임을 함으로써 성병이나 임신 예방을 스스로 결정하는 것은 매우 중요한 행위이므로 피임 실천율이 높을수록 성적 자율성이 높다는 선행연구[5, 21]와 일치하는 결과이다. 본 연구에서는 피임 방법에 대한 조사가 이루어지지 않았으나 콘돔이나 경구피임약처럼 피임을 누가 하느냐에 따라 피임 방법이 달라질 수 있고, 상대방이 피임하도록 하기 위해서는 의사소통 기술이 요구되므로[8] 피임방법을 선택하는 과정에서 개인의 성적 자율성이 반영될 수 있다. 그러므로 북한이탈 여성의 피임방법을 추가 조사하여 반복 연구를 수행할 필요가 있다. 본 연구 결과 성 경험이 있는 북한이탈 여대생의 64.3%가 성 관계 시 항상 피임을 한다고 응답하여 남한의 여대생 45.3%의 피임률[28]보다 높은 것으로 나타났다. 그러나 본 연구의 임신 경험이 있는 대상자는 21.4%로 남한의 대학생 11.3%[28]에 비해 상당히 높은 수준이었고, 임신, 출산, 유산을 경험한 군이 그렇지 않은 군보다 성적 자율성이 유의하게 낮았으므로 북한이탈 여성의 원치 않는 임신을 예방하고, 성적 자율성을 높이기 위해 피임 교육이 강화될 필요가 있다고 생각된다.

북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애와 성적 자율성의 관계에서 외상 경험이 많을수록 PTSD가 높았는데 이는 외상 경험이 다양하고 외상 빈도가 높을수록 PTSD가 높다는 선행연구[14, 19, 20]를 뒷받침하는 결과이다. 연구 결과 PTSD 정도가 심할수록 성적 자율성이 저하되는 것으로 나타났다. 이 결과는 외상으로 인한 스트레스 증상이 심할수록 자기 통제력을 상실하고 감정 조절능력이 저하되어 이로 인해 위험한 성생활을 비롯한 불건강한 행위를 할 위험이 있다는 선행 연구결과[11, 12, 13]를 지지한다. 그러나 본 연구에서 외상 경험 자체는 성적 자율성과 관련이 없는 것으로 나타났는데 이는 외상 경험 자체보다는 외상 경험 후 극복되지 못한 공포심이나 불안이 완전히 해결되지 못한 채 PTSD로 남아 성적 자율성에 영향을 미치는 것으로 보인다. 특히 북한이탈 여성이 남성보다 외상 경험 후 잠복되어 있던 PTSD가 시간이 지남에 따라 점점 증가하는 경향을 보이므로[19, 23], 이들의 외상 자체에 초점을 맞추기보다 경험하고 있는 PTSD에 초점을 맞출 필요가 있다고 여겨진다.

북한이탈 여대생의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인은 성관계 시 피임의 유무, PTSD, 자발적인 첫 성관계 유무이며 이들의 설명력은 26%이었다. 이 중 성관계 시 피임의 유무가 성적 자율성을 증진시키는 가장 큰 영향요인임이 확인되었다. 이는 피임을 포함한 성태도가 성적 자율성에 영향요인이 된다는 결과[8]와 부분적으로 일치한다. 따라서 피임교육은 성적 자율성을 증진시키기 위해 우선시되어야 하는 내용이라고 본다. 특히 북한이탈 여성 중 20대 여성들의 성 지식이 가장 낮고, 피임교육에 대한 요구도가 높으므로[4], 북한이탈 여대생의 성적 자율성을 높이기 위해서 생식건강 교육을 구성할 경우 반복적으로 피임과 관련된 정보를 제공할 뿐 아니라 실습교육을 병행하여 효율적으로 피임을 실천하도록 해야겠다. 성적 자율성에 두 번째로 영향을 미치는 요인은 PTSD인 것으로 나타나 PTSD가 성적 자율성에 영향을 미칠 것이라는 전제가 지지되었다. 이를 통해 향후 북한이탈 여대생의 생식건강 교육에 PTSD를 고려해야 할 필요성이 확인되었다. 그러므로 생식건강 교육 시 심리중재요법을 병행하여 이들의 PTSD를 완화시키고 성적 자율성이 향상되는지 평가하는 중재연구가 수행되어야겠다[29]. 이 밖에 자발적인 첫 성관계 유무도 성적 자율성에 영향을 미치는 요인이었으므로 청소년을 비롯한 성경험이 없는 여성들은 물론 성경험이 있는 여성들의 성적 자율성 증진을 위해 상대방에게 자신이 원하는 것을 명확히 말하며, 원하지 않는 성관계 시 거절하도록 하는 성적 자기주장 훈련을 마련해야겠다[30].

본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있어 연구결과 해석 시 고려할 필요가 있다. 첫째, 국내 북한이탈 여대생 전체를 조사하지 않았기 때문에 연구결과를 일반화하기 어렵다. 특히 대학교에 재학 중인 대상자를 선정하였으므로 북한이탈 청소년이나 대학에 다니고 있지 않는 북한이탈 미혼 여성의 결과로 확대 해석할 수 없다. 둘째, 대학생의 성 관련 특성에 영향을 미칠 수 있는 음주나 흡연, 우울 등 관련 변인을 조사하지 못한 제한점이 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 북한이탈 여성 중 미혼 여성의 성 건강 증진을 위하여 시도된 연구로, 북한이탈 여대생의 탈북 경험과 관련된 외상 경험, PTSD와 성적 자율성의 관계를 확인하고, 성관계 시 피임 유무, PTSD 와 자발적인 첫 성관계 유무가 성적 자율성의 영향요인임을 확인함으로써 앞으로 이들을 대상으로 하는 생식건강 교육개발의 기초자료를 마련하였다는 점에서 의의를 갖는다.

결론

본 연구는 북한이탈 여대생의 외상 경험, 외상 후 스트레스 장애, 성적 자율성 정도를 파악하고 이들 간의 관련성을 확인할 뿐만 아니라 성적 자율성에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 시도되었다. 연구 결과 북한이탈 여대생의 PTSD와 성적 자율성의 정도는 중간 이상임을 확인하였다. 탈북 과정에서 외상 경험이 많을수록 PTSD가 높아지고, PTSD는 성적 자율성의 영향 요인임을 확인함으로 북한이탈 여대생들을 PTSD로부터 극복하도록 하는 것이 성적 자율성을 증진시키는데 중요한 부분이라고 판단된다. 또한 성관계 시 피임 유무와 자발적인 첫 성관계 유무가 성적 자율성에 미치는 영향요인으로 나타나 피임행위를 하지 않는 경우나 첫 성관계가 자율적 의사결정에 의한 것이 아닌 경우는 추후에도 낮은 성적 자율성을 갖게 될 위험이 높다는 점을 인식하고 이러한 대상자들에 대한 교육이나 예방을 위한 중재가 필요하다고 본다. 본 연구에서 규명된 성적 자율성의 영향요인을 토대로 북한이탈 미혼 여성을 위한 생식건강 교육 프로그램을 개발하고 적용할 것을 제언한다. 간호연구 측면에서의 제언으로는 본 연구에서 확인되지 않은 성적 자율성에 영향을 미치는 요인을 추가로 확인하기 위한 반복 연구를 수행할 것을 제언한다. 마지막으로 PTSD의 고위험군이나 성적 자율성이 낮은 북한 이탈 여성을 대상으로 이들의 성적 자율성에 영향을 미치는 요인을 탐색하기 위한 심층적인 질적 연구를 제언한다.

Notes

Conflicts of Interest:The authors declared no conflict of interest.

Author Contributions:

  • Conceptualization: Kim HW, Lee YJ.

  • Data curation: Lee YJ.

  • Formal analysis: Lee YJ.

  • Investigation: Lee YJ.

  • Methodology: Kim HW, Lee YJ.

  • Supervision: Kim HW.

  • Validation: Kim HW.

  • Visualization: Lee YJ.

  • Writing - original draft: Lee YJ.

  • Writing - review & editing: Kim HW, Lee YJ.

Summary Statement

  • What is already known about this topic?

    Most female North Korean defectors are known to have post-traumatic stress disorder (PTSD) which is positively correlated with traumatic experience. Previous studies have shown that women with PTSD have negative sex-related behaviors.

  • What this paper adds?

    This is the first study to investigate sexual autonomy and PTSD among young female North Korean defectors. Results showed that the greater the severity of PTSD, the lower the sexual autonomy. In addition, this study revealed that PTSD was an influential factor of sexual autonomy. Our findings confirmed that the use of contraception, PTSD, and voluntary sexual debut were influential factors of sexual autonomy.

  • Implications for practice, education, and/or policy

    When providing reproductive health education for female North Korean defectors, it is necessary to develop educational programs that include discussion of contraception, sexual assertiveness training, and psychological intervention therapies.

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