Discussion
본 연구는 체계적 고찰 방법에 의해 14편의 환경오염 물질 노출이 모아의 건강문제에 영향을 미치는지 조사한 출산 코호트 연구들의 주제와 결과를 파악하고 모아 건강에 미치는 영향을 분석하였다. 14편의 결과 변수는 모아의 신체적, 인지적, 행동적 건강 상태에 통계적으로 유효한 영향을 주는 것으로 나타났다.
본 연구의 강점은 세계적으로 환경오염 물질이 모아의 건강에 미치는 영향에 관심을 가지고 출산 코호트가 국가단위 사업으로 활발히 수행되고 있는 시점에서, 연구 결과들을 통합하여 살펴 볼 수 있도록 체계적인 고찰이 이루어졌다는 점이다. 출산 코호트는 환경적 건강을 포함하여 다양한 모아 건강을 주제로 최근 10년 사이 유럽을 중심으로 111개 이상 활발히 진행되고 있는데[
14], 1−10년 가량의 연구 기간을 두고 진행되는 출산 코호트 연구의 특성상 결과 변수를 확인하기에 적절한 시점에 도달하였다. 본 연구 결과 모아의 환경적 건강 관련 코호트는 2014년 이후 유럽 이외에도 한국과 중국을 포함하여 다수 국가에서 이루어지고 있었으며, 연구의 규모도 매우 커서 대상자의 수가 1,000명 이상인 경우가 대다수였다. 본 고찰 논문들은 NOS 질 평가 결과인 코호트 선정, 코호트 비교, 결과 사정 영역이 질적으로 우수한 것으로 나타나[
20], 모아 건강의 시사점을 제공하는 근거기반 확립에 기여하였다. 그러므로 출산 코호트 자료 결과를 통합하여 제시하면 임신 중 환경오염 물질 노출로 인한 모아의 환경적 건강 결과 관련 지식을 확장하는 데 도움을 줄 수 있다[
14].
본 연구 결과 모아의 환경적 건강에 대한 출산 코호트 주제는 EDCs, 공기오염, 중금속이 임신 기간 동안 모체에 축적되어 모체와 출산한 자녀에게 어떠한 건강 영향을 주었는지 조사한 전향적 코호트 연구라고 요약할 수 있다. 환경오염 물질별로 결과를 고찰하면 다음과 같이 논의할 수 있다.
첫째, 연구물 6편으로 가장 많은 환경오염 노출물질로 조사된 EDCs는 호르몬의 생산, 방출, 대사, 전달, 연결, 활동, 제거를 방해하는 물질로 정의되고 있으며, 적은 양으로도 효과를 나타내어 환경호르몬이라 부른다[
35]. 임신기간은 EDCs에 취약한 시기로 태아에게 모체의 생활습관이 전달되고, 모유 수유를 통하여 물질을 전달하게 되어 미래 세대에 영향을 미치는 소리 없는 유해물질이다[
35]. 본 연구에서는 다이옥신, BPA, 프탈레이트, 트리클로산, 페놀, 벤조페논, 파라벤, 과불화화합물 등을 임부의 소변, 혈액, 임부가 마시는 식수, 제대혈, 자녀의 소변에서 농도를 검사하여[
22,
24,
25,
28,
29,
33] 생리적 지표로 활용하였으므로, 임부의 EDCs 노출을 객관적으로 평가할 수 있었다는 장점이 있었다.
둘째, 연구물 5편으로 두 번째로 많은 공기오염 물질은 직경이 10 µm 이하인 미세먼지 particulate matter 10 (PM
10)과 직경이 2.5 µm이하인 초미세먼지 PM
2.5로 주로 측정하며, 배기가스로 인한 주 오염원인 이산화질소 NO
2 (nitrogen dioxide), 질소화합물 NOx (nitrogen dioxides), 탄소(black carbon)로 측정하였다[
26,
27,
31,
32,
34]. Jiang 등[
23]의 연구에서는 임신기간 사용한 요리 연료가 땔감, 석탄, 전기 스토브인지 공기오염을 설문 조사하였고, 5편의 연구물들에서는[
26,
27,
31,
32,
34] 오염 물질의 농도를 측정하기 위하여 인공위성 대기 질 정보, 도로교통 정보의 오염 물질 농도, 거주지에서부터 주요 도로와의 거리 등의 측정법을 사용하였다. 이들 연구물에서는 거주지의 대기 질 측정을 하였으므로, 간접적이기는 하나 객관적 지표로 평가하였다는 장점이 있다.
셋째, 연구물 3편에서 환경오염 물질로 측정한 임부의 중금속 노출은 납이 가장 많았고, 수은, 망간, 카드뮴에 관심을 가지고 연구하였다[
21,
28,
34]. 유럽의 출산 코호트는 국가 간 자료를 바이오뱅크에서 통합 관리하고 있어, 5, 6개 국가가 연합하여 관심 노출물질과 결과지표를 활용하며 공유하고 있다. HELIX (Human Early Life Exposome)가 유럽연합 6개 국가 코호트들의 중금속 노출과 모아의 생리적 지표를 활용하였으며[
28], 한국의 출산 코호트인 MOCEH (Mothers and Children’s Environmental Health Study)에서도[
21,
34] 전국 개별 코호트들이 임부의 혈중 납, 수은 등의 중금속 농도와 제대혈 중금속 농도 측정결과 등을 활용하였다.
본 연구에서 고찰된 모아의 환경적 건강에 대한 출산 코호트의 결과는 모체와 자녀의 부정적 건강으로 도출되었다. 모아의 건강 결과에 초점을 맞추어 논의하면 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 임부의 환경오염 물질 노출은 모체의 제태기간 감소, 태반 무게 감소, 성호르몬 감소, 성호르몬 결합 글로불린 감소의 신체적 건강문제와 관련이 있다는 점이다. 둘째, 자녀에게는 임부의 환경오염 물질 노출이 저체중, 폐기능 감소, 상기도염 증가, 하기도염 증가, 백신 항체 형성 감소, 면역력 감소, 민감성 증가, 혈압의 증가, LTL 감소와 같은 부정적 신체 결과와 관련이 있다는 것이다. 셋째, 임부의 환경오염 물질 노출은 자녀에게 인지 기능, 정신발달 기능, 신경발달 기능, 행동발달 기능의 부정적 발달과 관련이 있다는 점이다.
첫째, 모체의 신체적 결과를 살펴보면 덴마크, 그리스, 노르웨이, 스페인, 영국의 NewGeneris (Newborns and Genotoxic exposure risks) 코호트에서[
22] 다이옥신 노출이 제태기간을 0.4주 감소시켰고, 자녀가 남아인 경우에 더 큰 영향을 주었으므로 임부의 다이옥신 노출은 조산의 위험요인으로 작용할 수 있음을 시사한다. 프랑스의 EDEN (Etude des Déterminants pré et postnatals du développement et de la santé de l’Enfant) 코호트에서는 임신 23-29주에 소변 내 트리클로산과 프탈레이트의 농도를 측정하고 출산 시 태반의 무게에 미치는 영향을 조사한 결과, EDCs 농도 1단위 증가 시 태반 무게가 각각 4.11 g과 10.9 g이 감소하였으므로, 임부의 화학물질 노출이 태반 무게를 감소시킬 수 있음을 알 수 있다[
33]. 또한 푸에르토리코의 PROTECT (Puerto Rico Test for Exploring Contamination Threats)에서는 임부의 부틸파라벤 증가로 에스트라디올이 8.46% 감소하고, 메틸파라벤 증가로 성호르몬 결합 글로불린이 7.7% 증가하였으므로, 임부의 화학물질 노출이 모체의 호르몬 변화를 가져올 수 있음을 알 수 있었다[
24].
둘째, 자녀의 신체적 결과는 더 많은 연구가 이루어졌고 특히 출생 시 신생아 저체중을 보이는 결과가 많았으므로[
21-
23,
33,
34], 임신 중의 환경오염 물질 노출은 출생 시부터 성장과정에 부정적인 결과를 가져온다고 할 수 있다. 국내 연구에서도 BPA 노출이 태아 대퇴골 길이(femur length)를 0.06 cm 감소시키고, 납 노출이 신생아 체중을 감소시키는 것으로 나타났다[
34,
36]. 중국 연구에서는 전기 연료에 비해 나무 땔감을 연료로 사용하는 임부의 자녀에게서 저체중아 비율이 2.51배 높게 나타나[
23], 빈곤과 가사노동으로 인한 실내 공기오염에 여성이 취약하며, 자녀 세대에까지 영향을 주어 환경의 신체적 짐(body burden)이 임부에게 부과됨을 알 수 있다[
37]. 임부의 과불화화합물 농도가 2-10세 자녀의 아토피 피부염과 폐질환 증가와 관련이 있으며, 제대혈에서 과불화화합물 농도가 높고 상기도염과 하기도염 발생이 높은 것으로 나타나 EDCs의 노출이 자녀의 호흡기 질환과 면역력 감소에 영향이 있음을 알 수 있었다[
29]. 40개 이상의 EDCs 농도를 임부와 자녀 사이에서 비교한 결과 90% 이상에서 어머니보다 자녀에게 높은 농도로 나타났고, 그 수치가 독일 환경부 농도 기준을 초과한 것을 보아 모아의 환경오염 물질 노출 정도는 심각함을 알 수 있다[
28]. 자녀의 공기오염 물질 노출과 상기도, 하기도염, 폐기능 저하의 관련성 대한 근거도 제시되었다[
26,
29]. 임신 2기의 질산가스 노출은 7-8세 된 자녀의 반복된 하기도염과 알러지 민감성을 높이며 강제날숨유량(forced expiratory flow)를 25-75% 감소시키는 것으로 나타나 호흡기계 감염 및 폐기능 저하가 장기적으로 관련됨을 알 수 있다[
29].
자녀에게 미치는 건강 결과는 코호트 연구 기간이 최대 12년까지 이루어진 것을 보아 임부의 환경오염 물질 노출의 결과가 자녀 세대의 건강에 미치는 영향이 장기적이다[
28]. 더욱이 임부의 질산 노출이 8세 자녀의 혈액의 DNA 검사 결과 백혈구의 세포 노화 마커인 LTL을 1.5% 감소시켰다는 세포학적 결과를 보아[
31] 부정적 파급이 영구적 영향을 미칠 수도 있음을 알 수 있다. 환경오염 물질로부터의 자녀 건강에 보호작용을 간접적으로 확인할 수 있는 바로는 큰 도로로부터의 거리가 2배 멀어질수록 LTL의 길이가 1.6% 증가하였다는 점이 있다[
31]. 또 다른 연구에서는 거주지 5 km 이내에 녹지가 있는 경우 자녀의 수축기 혈압이 1.2 mmHg 감소하고, 이완기 혈압도 1.2 mmHg 감소하여 보호 효과가 있는 것으로 나타났다[
32]. 임부의 납 노출은 24개월 아기의 체중을 0.28 kg 감소시키고 신장을 0.51 cm 감소시켜 신체 성장에 영향을 미치는 것으로 나타났으나, 임부가 칼슘 섭취를 한 경우 보호 효과가 나타났으므로 임부의 식이에 따라 자녀의 건강 보호 효과가 나타날 수 있음을 알 수 있다[
21]. 임부가 흡연을 하지 않고, 모유 수유를 한 경우에도 자녀의 주의력결핍과잉행동 증후군 점수가 낮게 나타나 임부의 건강이 자녀의 건강 결과에 보호작용을 하게 되므로[
30], 임부의 생활습관과 건강행위가 자녀의 환경적 건강상태를 향상시킬 수 있을 것이다.
셋째, 자녀의 인지적 성장과 발달에 미치는 영향이 추적기간에 종단적으로 이루어져 임부의 환경오염 물질 노출이 자녀의 신경정신 발달에 부정적임을 확인할 수 있었다. 임부의 납, 수은, 망간, 카드뮴, 미세먼지, 프탈레이트 노출은 출생 후 6세까지 정신발달 점수, 신경발달 점수, 행동문제 점수, 지능 점수, 자폐행동 점수에 악영향을 미치고 있었다[
34]. 임신 중 살충제 성분인 유기염소에 노출이 되면 신생아의 머리 둘레가 적고, 인지기능이 저하되면 신경발달이 저해된다는 연구 결과도 같은 맥락이다[
10]. 모아보건 전문가는 환경오염이 자녀의 호흡기, 면역체계, 신체 성장은 물론이고 신경발달의 문제도 초래할 수 있다는 연구 결과에[
30,
34] 주목할 필요가 있다. 독일의 어린이 코호트인 KUNO-Kids에서는 어린이의 환경오염 물질 노출뿐 아니라 가족의 생활환경을 다각도로 분석하기 위해 5,000-10,000 가족의 사회인구학적 특성, 임신 시 생활습관, 건강행위, 의학적 기록, 가정환경, 정신적 상태를 광범위하게 장기 추적하고 있으며, 세포의 손상을 일으키는지 분석하고 있다[
37]. 그러므로 임부의 환경오염 물질 노출이 자녀의 발달 문제를 일으키는지 장기적 전향적 코호트 연구로서 세포학적 근거가 보강될 것으로 보인다[
37].
본 연구의 의의는 임부의 환경오염 물질에 대한 건강결과에 대하여 통합하여 제시함으로써 환경적 건강 및 모아보건 전문가에게 임부 출산교실 등의 중재에 보건 실무에 적용할 수 있는 근거를 다양하게 활용할 수 있는 자료를 제공하였다는 점이다. 모아 간호 연구자에게는 임부의 환경적 건강에 대한 지식과 인식을 민감하게 가질 수 있고, 미래 연구 방향에 영감을 부여할 수 있으며 연구 가이드라인의 역할을 할 수 있다는 점이다. 모아 간호 교육자들은 최근 부상하고 있는 환경적 건강 영역에 대한 통합적 제시로 전통적 모아 간호의 영역에 환경적 건강 영역이 필요함을 인식할 수 있으며, 환경정책 전문가에게는 임부의 환경적 건강이 미래 세대에 미치는 영향을 고려하여 환경오염 물질로부터 임부를 보호할 수 있는 정책적 함의를 제공하였다는 점이다. 그러므로 모아보건 전문가는 임부의 환경오염 물질 노출인 EDCs, 공기오염 물질, 중금속 등의 부정적 모아 건강결과를 인식하고 개선해 나갈 필요가 있다.
본 연구의 제한점은 체계적 고찰 연구로 영어와 한국어로 된 문헌만을 대상으로 하여 선정 오류가 있을 수 있으며, 출산 코호트가 전 세계적으로 널리 연구되어 있어 출판되지 않고 진행 중인 연구들에 대한 분석이 결여되었다는 점이다. 또한 유럽의 출산 코호트 연구는 노출인자와 결과변수에 따라 다양한 조합으로 코호트 고유명칭을 변경하며 사용하고 있어, 통합된 결과에서 중복 데이터가 포함되어 있을 가능성이 있다는 점이다. 결과변수의 다양성으로 인하여 메타분석이 불가능하였다는 제한점도 있다.
미래의 코호트 연구에는 임부의 EDC를 피하는 건강행위와 식습관 등의 생활양식을 반영하여 모체와 자녀의 건강에 미치는 영향을 조사하는 것을 제안한다. 또한 본 연구에서와 같이 다양한 생·물리학적 지표를 활용하여 소변 내, 혈중, 제대혈, 모유의 EDCs 농도, 대기 질 지표를 활용한 미세먼지와 질산 농도, 큰 도로와의 거리, 거주지의 녹지 비율 등을 측정하고, 자녀의 건강 지표로는 출생 시 체중, 신장 등의 객관적 지표를 활용하여 보다 높은 수준의 근거를 확보하는 것을 제안한다. 또한 전향적 연구를 통하여 추적조사가 장기적으로 이루어져 미래 세대에 미치는 영향을 조사할 수 있도록 연구를 설계하고 프로토콜 연구 단계를 거쳐 기획할 것을 제언한다.